Salud. Nuevos lineamientos para los planes de las obras sociales

La Resolución 3934/2024 de la Superintendencia de Servicios de Salud, publicada en el Boletín Oficial, establece nuevos lineamientos para planes de salud de las obras sociales, con requisitos específicos sobre la presentación de cartillas de prestadores, condiciones de acceso y cobertura, entre otros puntos. El texto lleva la firma de Gabriel Oriolo, superintendente de Servicios de Salud.

De acuerdo con esta resolución, “los Agentes del Seguro de Salud comprendidos en el artículo 1° de la Ley N° 23.660″ deben presentar cada plan de salud acompañado por una cartilla de prestadores. Esta cartilla debe incluir una lista de profesionales, centros médicos y prestadores autorizados para brindar servicios en el marco del plan. Además, los Agentes del Seguro de Salud deberán especificar si el plan es abierto o cerrado, e indicar de manera clara “las condiciones de acceso, cobertura y las características particulares que regulan la atención de los beneficiarios”.

La medida también describe las diferencias entre los planes abiertos y cerrados. En los planes abiertos, los beneficiarios tienen la opción de recibir la cobertura médico-asistencial a través de los prestadores de cartilla o de prestadores externos, mientras que en los planes cerrados deben atenderse exclusivamente con los prestadores incluidos en la cartilla. Estos son los únicos habilitados para prescribir una práctica médica o un medicamento. Cada plan debe contar con su propia cartilla de prestadores, la cual define “los profesionales y centros médicos disponibles para los beneficiarios, así como las condiciones específicas de cobertura que ofrece cada agente de salud”. La presentación de estas cartillas de prestadores ante la Superintendencia de Servicios de Salud, especificando el tipo de plan al que corresponden, es fundamental para garantizar la transparencia y validez operativa de los mismos, siempre según el documento.

En tanto, en el artículo 5°, se declara que “los requisitos mencionados en los artículos 2º y 3º son de cumplimiento obligatorio para toda solicitud de cobertura, subsidio o reintegro de prácticas médicas y medicamentos, incluyendo aquellas que se presenten por vía administrativa o judicial”. El artículo 6º instruye a la Gerencia de Sistemas de Información a “adoptar las medidas necesarias para adaptar los aplicativos pertinentes, a fin de dar cumplimiento con la presente”. En los planes cerrados, se enfatiza la necesidad de que la Superintendencia tenga información precisa sobre los médicos que prescriben prácticas y medicamentos cubiertos. La verificación de que estos profesionales pertenezcan a la cartilla del Agente del Seguro de Salud involucrado es fundamental para “autorizar el apoyo financiero o reintegro que eventualmente pueda ser requerido, ya sea por vía administrativa o judicial”.

La resolución reconoce el derecho de los beneficiarios de acudir a la justicia para solicitar la cobertura de una práctica médica o medicamento prescripto en función de su diagnóstico. En estos casos, las resoluciones judiciales pueden obligar a los Agentes del Seguro de Salud a otorgar la cobertura solicitada, o en su defecto, exigir que el Estado Nacional, el Ministerio de Salud o la Superintendencia asuman total o parcialmente el costo de la prestación médica o el medicamento.